【部门】解读《宜宾市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》
近日，市政府办公室印发了《宜宾市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》(以下简称《实施办法》)。现将有关内容解读如下。
一、出台背景和依据
做好重特大疾病医疗保障工作，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。党的十八大以来，国家持续推进多层次医疗保障制度体系建设，在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展。但随着改革的纵深推进，医疗保障制度托底保障功能不足、大病重病患者负担较重问题尚未彻底解决。
为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，省政府办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(川办规〔2022〕6号)，明确“2030年全面建成以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善救助、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，扎实织密织牢多层次医疗保障网”。为贯彻落实好川办规(2022)6号文件精神，进一步减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，有效防范和化解因病致贫返贫风险，筑牢民生保障底线，我市出台了《实施办法》。
二、原则和目标
《实施办法》的原则是坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。
《实施办法》的总体目标是聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助(以下简称三重制度)综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。
《实施办法》统一了救助对象类别，确保困难群众应保尽保，促进三重制度互补衔接，明确救助费用保障范围，合理确定基本救助水平，落实综合保障政策，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，高效规范经办服务。
三、适用对象
医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。包含特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(以下简称防止返贫监测对象)以及不符合特困人员救助供养、低保或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下简称因病致贫重病患者)6类对象。
四、医疗救助待遇
(一)参保资助
对参加城乡居民基本医保的个人缴费部分(最低档次缴费标准)进行分类资助参保政策。
1.对特困人员、孤儿给予全额资助;
2.对低保对象、防止返贫监测对象给予定额资助，资助标准为我市当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准的75%;
3.对已稳定脱贫人口，执行资助参保渐退政策。对其参加2022年、2023年、2024年城乡居民基本医疗保险费用，按照我市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准的75%、50%、25%进行资助，2025年按标准退出，不再享受资助参保政策。
4.具备多种救助身份的人员，资助标准按照就高不就低原则给予一次资助，不得重复资助。
(二)医疗费用救助
1.门诊慢特病和住院救助。对特困人员、孤儿、低保对象不设救助起付标准，防止返贫监测对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者的起付标准分别按我市上年居民人均可支配收入的5%、10%、25%确定。对1个自然年度内经基本医保、大病保险支付后政策范围内个人自付医疗费用(主要包括住院、门诊慢特病、单行支付药品和高值药品等产生的医疗费用)在年度救助限额3.5万元内按比例进行救助。其中，对特困人员、孤儿按100%，低保对象按70%，防止返贫监测对象按65%，低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者按50%的比例进行救助。
2.门诊救助。对特困人员、孤儿、低保对象、防止返贫监测对象、低保边缘家庭、因病致贫重病患者不设门诊救助起付标准，对政策范围内个人自付门诊医疗费用在年度救助限额1000元内进行救助。其中，对特困人员、孤儿按100%，低保对象按70%，防止返贫监测对象按65%，低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者按50%的比例进行救助。
3.倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人年度累计自付费用仍超过我市防止返贫监测收入标准的部分，给予倾斜救助。救助比例为50%，倾斜救助年度限额为2万元。
五、特殊困难群体的认定
由民政部门认定特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者。由乡村振兴部门认定防止返贫监测对象。认定标准和认定程序，按照民政、乡村振兴部门规定执行。
六、纳入医疗救助费用范围
救助对象发生的符合救助范围内(符合基本医保支付范围规定的药品、医用耗材、诊疗项目范围)的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用医疗费用，以及基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用均可按规定纳入医疗救助范围。
七、不能享受医疗救助待遇情况
一是非上述明确的救助对象，其产生的医疗费用不纳入医疗救助范围。二是除危急重症外，未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。三是对未规范转诊或在省域外就医的救助对象，不享受倾斜救助待遇。
八、施行时间
本办法自2022年9月1日起施行。市医保局、市财政局可根据国家和省上部署、医疗救助资金支付能力、医学技术发展等情况，对医疗救助相关政策适时进行调整。
九、政策解读人信息
解读机构:市医保局
解读科室:待遇保障科
解读人及联系电话:张辰 0831—2328937